Column: Wat kunnen financials doen aan het probleem van zorgfraude?

U en ik betalen jaarlijks 600 euro te veel aan zorg omdat er zoveel zorgfraude plaatsvindt. Voor de rekenaars onder ons: denk aan jaarlijks ruim 5 miljard euro zorgfraude op een kleine 9 miljoen huishoudens.

Dragen de financials in de zorg nou schuld aan die foute geldstromen? Zo simpel is het niet. Onze financials zijn weliswaar schakels in de keten waarmee zorgfraude wordt beteugeld. Maar tussen elke financial in de keten zitten andere schakels. Hoe werkt dat? 

Een klein aantal fraudesoorten zorgt voor een groot deel van de zorgfraude: 

• Fraude met jeugdzorg (zorg verleend vanuit de gemeentes); 
• Valse prestaties gedeclareerd door GGZ-verleners; 
• Fraude door thuiszorgdiensten; 
• Fraude binnen verzorgingshuizen; 
• Fraude binnen ziekenhuizen. 

Fraude raakt alle professionals die zich bezighouden met financiering, administratie en controle in de zorg. Van CFO’s, financial controllers, boekhouders, concern controllers en interne auditors, tot externe accountants, verzekeraars en bankiers. Alles bijeen tienduizenden professionals.

Het probleen is: elke professional op zichzelf kan ofwel niets, ofwel slechts een klein stukje van zo’n fraudeschema zien. Daarom is detectie zo moeilijk. 

Een voorbeeld uit de praktijk:

Een keten van GGZ-verleners breidde snel uit. Zo snel, dat meer moest worden geïnvesteerd in nieuwe vestigingen dan dat de cashflow toeliet. De bank wilde geen extra krediet verstrekken. Om toch over meer liquiditeit te beschikken, werden behandeldossiers 'tussentijds afgesloten', zodat alvast een afrekening naar de verzekeraar kon worden gestuurd, waarna het dossier meteen werd 'heropend'.
Dit was zichtbaar voor zowel de financial controller als voor de externe accountant – beiden financials in de keten. De financial controller was echter onderdeel van het fraude-complot. Gelukkig was het de accountant die alarm sloeg. De verzekeraars was namelijk niets opgevallen bij hun dossiercontroles. Ook de banken kunnen deze vorm van fraude niet zien. En de klanten en hun behandelaars merkten het helemaal niet. 

De goeden lijden onder de slechten
Voordat we oordelen over de ‘schuld’ van financials aan zorgfraude, moeten we dus goed weten welke financial we voor ogen hebben en wat deze wel (of niet) had kunnen zien. Door één key-financial bij de fraude te betrekken, kunnen alle andere financials binnen en buiten de organisatie heel gemakkelijk worden misleid. De goeden lijden onder de slechten. 

Wel kunnen financials de organisatie en zichzelf beter beschermen door slimme tools te gebruiken. Vaak moeten ze daarvoor samenwerken met andere disciplines, zoals HR en ICT. Denk aan slimme data-analyse, een goed meldkanaal, verrassingscontroles, frauderisicoanalyse en fraudetraining. Dit zijn antifraudemaatregelen gericht op detectie. Verder kunnen financials werk maken van preventie, zoals door middel van een gedragscode, bewustmakingscampagnes en anti-fraude trainingen. Er bestaat een Top-10 aan antifraudemaatregelen. Het kan lonen om deze standaard toe te passen binnen je organisatie. Of je nu financial in de zorg bent, of ergens anders.

Naast de zorgsector zijn er namelijk nog wel meer sectoren waar financials beperkt worden in hun overzicht en dus ook hun riskmanagement. Vaak is daarbij sprake van versnippering van de toegang tot data om controles te doen. Denk aan banken en verzekeraars.

Net zoals in de zorg is het maatschappelijk draagvlak voor data sharing, profiling en blacklists beperkt. Encryptie en anonymisering kunnen de benodige data sharing die nodig is voor controle wel dichterbij brengen. Financials kunnen dus maar beter vooroplopen bij het onderzoeken en ontwikkelen van dergelijke initiatieven.

Evert-Jan Lammers is forensisch accountant bij EBBEN Partners. Hij ondersteunt organisaties met oplossingen tegen fraude: preventie, onafhankelijk onderzoek en tooling, waaronder detectiemiddelen, soft controls, bewustmaking en training – bijvoorbeeld de Masterclass Zorgfraude aangeboden door NBA Opleidingen. De deelnemersgroep is divers: financials en interne auditors van zorgaanbieders, externe accountants gespecialiseerd in de zorg, data-analisten van zorgverzekeraars, concern controllers en VIC van gemeenten.

Meer weten over Finance in de zorg?
Lees hier wat zorg CFO's denken over de toekomst van de sector.